姓名

性   别

出生年月

职称

职务

任教年级学科

入党时间

考核内容

具体情况

思想道德

（政治理论学习、先锋模范作用发挥、执行师德“八不准”要求等情况）

教育教学

（担任班主任、任课工作量，质量和效果，指导青年教师等情况）

教学科研

（撰写论文论著、参加课题研究、教科研获奖等情况）

示范带头

（参加各项政治活动和教研活动、开设公开课、“1+1+1”结对帮扶、家访、进修和继续教育等情况）

组织发展

（与发展对象和入党积极分子联系情况）

存在不足（参加各项政治活动和教研活动、开设公开课、“1+1+1”结对帮扶、进修和继续教育等情况）

以上栏目由本人填写，以下栏目由组织填写

小组意见

组长签名：                  年   月   日

党支部意见

支部书记签名：                  年   月   日

党委意见

书记签名：                  年   月   日